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Medikamentenzuzahlung – Wenn die Apotheke trotz Rezept zur Kasse bittet

Die Regelungen der Zuzahlung bei Arzneimitteln ist für viele gesetzlich Krankenversicherte ein Buch mit sieben Siegeln.

Medikamentenzuzahlung in der Apotheke.
© william87 | Fotolia.com

Von Medikamenten mit unterschiedlichen Preisen bei gleichem Wirkstoff bis hin zu hochprozentigen Preisvorteilen, mit denen deutsche Versandapotheken für bestimmte Präparate im Internet werben: Das Thema Arzneimittelzuzahlung scheint auf den ersten Blick für den krankenversicherten Laien undurchschaubar komplex zu sein. Da nach Informationen des Bundesgesundheitsministeriums aktuell über 69,5 Millionen Deutsche und damit auch eine überragende Mehrheit der Generation 50plus in einer gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert sind, erscheint es sinnvoll, die aktuell geltenden Regelungen an dieser Stelle einmal nachvollziehbar zu erläutern. Die Grundsätze sind bei allen Krankenkassen gleich und – wenn man sich einmal kurz damit auseinandergesetzt hat – auch gar nicht so kompliziert.

Rezept ist nicht gleich Rezept

Abhängig von der Diagnose verordnet der Arzt ein auf das Krankheitsbild bezogenes Medikament. Je nach Wirkstoff und Zusammensetzung kann es sich dabei um ein rezeptpflichtiges Medikament oder ein sogenanntes OTC. Präparat handeln. Die Abkürzung OTC kommt aus dem Englischen für over the counter, im Deutschen: „über den Tresen", und steht für alle Arzneimittel, die zwar apothekenpflichtig aber nicht verschreibungspflichtig sind. Man findet diese Bezeichnung auch in der Richtlinie des gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung, kurz: „Arzneimittel-Richtlinie" (AM-RL), in der die Leistungsansprüche der Krankenversicherten geregelt sind.

Dies bedeutet im Klartext: Alle in der Apotheke auch ohne Rezept ausgegebenen Medikamente werden in der Regel nicht von der gesetzlichen Krankenkasse bezahlt. In einem solchen Fall erhält der Patient ein grünes Rezept, das eine Empfehlung des Arztes darstellt. Bei einem rezeptpflichtigen bzw. erstattungsfähigen Medikament bekommt man dagegen ein rosa-farbiges Rezept, das klassische Kassenrezept. Ohne ein solches Rezept trägt die GKV keine Kosten.

Die Höhe der Zuzahlung richtet sich nach dem Preis eines Medikamentes

Für verschreibungspflichtige Medikamente muss ein Patient einen Eigenanteil des Arzneimittelpreises direkt bei der Abgabe in der Apotheke entrichten. Dieser beläuft sich auf zehn Prozent des Arzneimittelabgabepreises bei einer Mindestzuzahlung in Höhe von fünf Euro und einer maximalen Zuzahlung in Höhe von zehn Euro. Dies bedeutet im Ergebnis, dass bei einem Arzneimittel, das zehn Euro kostet, genauso fünf Euro aus eigener Tasche gezahlt werden müssen wie für ein Präparat mit einem Arzneimittelabgabepreis in Höhe von 50 Euro. Für Medikamente, die mehr als einhundert Euro kosten, fallen dementsprechend gleichwohl nie mehr als zehn Euro Selbstbeteiligung an.

Beträgt der Arzneimittelabgabepreis aber weniger als fünf Euro, gibt es von der Krankenkasse nichts dazu und man bezahlt den vollen Betrag. Dabei gelten für rezeptpflichtige Mittel grundsätzlich einheitliche Arzneimittelabgabepreise. Hohe Rabatte, mit denen Apotheken insbesondere im Internet werben, sind ausschließlich für rezeptfreie Arzneimittel zulässig. Für rezeptpflichtige Arzneimittel ist überall, selbst bei ausländischen Versandapotheken, der gleiche Preis gesetzlich vorgeschrieben.

Belastungsgrenze soll vor unzumutbaren  Kosten schützen

Da eine medikamentöse Therapie bisweilen äußerst kostspielig ist, hat der Gesetzgeber einen - Krankenkassen unabhängigen – jährlichen Höchstbetrag für die Medikamentenzuzahlung festgelegt. Dieser liegt momentan bei zwei Prozent des individuellen Jahresbruttoeinkommens. Ein Rentner mit einer Bruttomonatsrente von 900 Euro zahlt somit höchstens 216 Euro pro Jahr (900 Euro x 12 Monate x 2 Prozent) für die zuzahlungspflichtigen Leistungen der Krankenkasse wie Medikamente oder medizinische Hilfsmittel. Auch der Eigenanteil bei einer stationären Behandlung im Krankenhaus oder die Zuzahlung bei häuslicher Krankenpflege sind damit abgedeckt.

Für chronische Kranke liegt die Belastungsgrenze aktuell bei einem Prozent des individuellen Jahresbruttoeinkommens. Die sogenannte „Chroniker-Richtlinie" wurde vom bereits erwähnten Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) festgelegt, der als oberstes Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland die Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen bestimmt. Danach gilt als chronisch krank, wer entweder im Pflegegrad 3 oder 4 eingestuft ist, einen Grad der Behinderung (GdB) oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 Prozent vorweisen kann oder kontinuierlich medizinisch versorgt werden muss, um nach ärztlicher Ansicht eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu vermeiden.

Apotheker müssen günstige Präparate abgeben

Einzelne gesetzliche Krankenkassen schließen vielfach sogenannte Arzneimittel-Rabattverträge mit Arzneimittelherstellern ab. Durch die Rabattverträge sollen für die Krankenkasse die Kosten für ein Medikament sinken. Gleichzeitig erhofft sich der pharmazeutische Unternehmer eine verbesserte Marktpositionierung durch größere Abnahmemengen.

Bei der Rezepteinreichung muss die Apotheke seit 2006 prüfen, ob es für ein verordnetes Medikament ein wirkstoffgleiches Präparat von einem Hersteller gibt, mit dem die Krankenkasse des Patienten einen Rabattvertrag abgeschlossen hat. Das Gleiche gilt auch, wenn lediglich ein Wirkstoff verordnet wurde. In diesem Zusammenhang begegnet man häufig auch dem Begriff „Generika-Substitution". Generika sind Kopien von Markenarzneimitteln, die nicht mehr durch ein Patent geschützt sind. Da für die nachahmenden Hersteller vergleichsweise geringe Kosten für Forschung und Entwicklung anfallen, sind Generika für den Apothekenkunden deutlich günstiger als die Originalmedikamente. Daraus resultiert, dass es zahlreiche Medikamente gibt, die unabhängig von Rabattverträgen und Kassenzugehörigkeit zuzahlungsbefreit sind.

Wenn ein Arzneimittel mindestens 30 Prozent günstiger ist als der sogenannte Festbetrag, das heißt  der Höchstbetrag, den die gesetzlichen Krankenkassen für eine Arzneimittel-Wirkstoffgruppe erstatten, kann es vom GKV-Spitzenverband von der Zuzahlung freigestellt werden. Dieser veröffentlicht auf seiner Internetseite eine entsprechende 14-täglich aktualisierte Zuzahlungsbefreiungsliste. Möchte ein Arzt den Austausch des verordneten Medikamentes gegen ein Vertragspartnerpräparat durch den Apotheker ausschließen, so muss er das auf dem Rezept befindliche Feld „aut idem" ankreuzen. Wenn nicht der Arzt, sondern der Patient selbst ein anderes Arzneimittel wünscht als das, welches ihm laut Rabattvertrag zusteht, so kann er auch dieses erhalten – muss dann allerdings das Medikament in der Apotheke selbst voll bezahlen und kann sich dann (nur) die Kosten des eigentlich vorgesehenen Mittels anteilig von der Krankenkasse zurückerstatten lassen.

Selbstverständlich gibt es noch weitere Aspekte, deren Thematisierung hier den Rahmen sprengen würde - angefangen von rezeptfreien Arzneimitteln, die bei bestimmten Therapien ausnahmsweise erstattungsfähig sind, bis hin zu Freibeträgen bei der Berechnung der Belastungsgrenze. Genauere Auskünfte erhalten Sie bei Ihrer Krankenkasse bzw. in der Apotheke. Online-Apotheken, bei denen man rezeptpflichtige Arzneimittel bestellen kann, weisen Rezeptgebühren normalerweise zudem direkt im Shop aus, sodass man auch bei einem Medikamentenkauf über das Web sofort weiß, wie hoch die jeweilige Zuzahlung ausfällt.

 

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